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目前,南通市人力资源和社会保障局、南通市卫生计生委、南通市公安局、南通市食品药品监督管理局四部门正如火如荼地联合开展为期2个月的专项行动,严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为。

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到底哪些行为属于欺诈骗取医保基金的违法违规行为?

参保人员平时应如何防范涉嫌套取医保基金的行为?

小编为此专门采访了市医保管理部门相关负责人。该负责人表示:
参保人员要保管好自己的社保卡,只能本人使用。就医购药时应由本人携带医保病历、社保卡到医保定点医疗机构或定点零售药店按规定直接刷卡结算。

除住院以外,参保人员要切记不要将社保卡留存、存放在任何定点医疗机构和定点零售药店。

定点零售药店
11种行为属违法违规
定点零售药店在提供医疗保险服务过程中有下列11种行为之一的均违法违规。

1.以药易药,医保刷卡药品与参保人员实际取药不符。
2.以药换保健品或医疗器械用品等。
3.以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。
4.采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。
5.人证不符配售药,违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡结算。
6.为非定点或其他定点单位提供医保刷卡结算。
7.将应由参保人员个人先付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。
8.虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。
9.伪造、变造病历、处方、病情证明、票据等资料骗取、套取医保基金。
10.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医保网络。
11.其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

定点医疗机构
12种行为属违法违规
定点医疗机构在提供医疗保险服务过程中有下列12种行为之一的属违法违规。
1.易药、药品诊疗项目串换记账。
2.以药换保健品或医疗器械用品等。
3.以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。
4.采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。
5.人证不符诊治、配药。
6.违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。
7.为非定点或其他定点单位提供医保划卡结算。
8.将应由参保人员个人支付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。
9.虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。
10.伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、生育证明、疾病评估表等资料套取、骗取医保基金。
11.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医保网络。
12.其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

参保人员
8种行为属违法违规
参保人员就医、购药过程中有下列8种行为之一的属违法违规。
1.将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用。
2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药。
3.采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的。
4.采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,欺诈骗取医疗保险基金的。
5.采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的。
6.提供虚假就诊资料或不如实反映情况的。
7.经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。
8.其它各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。

医疗保险欺诈涉及三种责任

医疗保险欺诈涉及刑事责任, 同时涉及民事责任、行政责任。我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律,涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。   

1 刑事责任

我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名,但2014年4月24日全国人大通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定。


2 民事责任

《民法通则》第五十八条规定,一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。

第一百一十七条规定,侵占国家的、集体的财产或者他人财产的,应当返还财产,不能返还财产的,应当折价赔偿。根据上述规定,欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益,其行为自始没有法律效力,必须返还给医疗保险基金管理机构。

《合同法》第十九条规定,当事人因恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。

依据该条规定,个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。


3 行政责任

《社会保险法》第八十七条规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。  

根据上述规定,个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。


南通市医保管理部门负责人表示,上述违法违规行为都是不可为的,自2014年刑法解释颁布以来,医保骗保入刑已在立法和司法领域明确,但仍有参保人员对此并不了解,自认为出借、冒用社保卡就医,医保卡兑换现金,伪造、虚开治疗费用票据报销,违规或过量开药并转卖等仅是贪点小便宜而已,并不知自己的这些行为其实就是欺诈行为,已经触犯法律,甚至构成犯罪,提醒广大参保人员自觉遵守法律法规,争做医保基金安全的维护者。

举报违规行为有奖励

南通市医保管理部门负责人同时表示,欢迎社会各界共同关心医保基金管理和使用,防范欺诈骗保行为,对医保定点医疗机构、定点零售药店和参保人员发生的上述违规违法行为进行监督举报,投诉举报电话:59001300,举报信箱yljh1300@126.com

一经查实,将按照南通市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法的规定,对投诉举报人进行奖励。
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